Syndrome Croisé Inférieur : Ce Que Montrent les Preuves

Le syndrome croisé inférieur est la moitié pelvienne d'un modèle que le neurologue tchèque Vladimir Janda a construit dans les années 1970 pour expliquer pourquoi les douleurs de certaines personnes ne correspondaient jamais à leurs examens. L'idée est élégante. Deux diagonales se croisent au bassin. Les fléchisseurs de hanche à l'avant et les érecteurs spinaux à l'arrière tirent le bassin vers une bascule avant. Les abdominaux à l'avant et les fessiers à l'arrière, sur la diagonale opposée, sont censés résister à cela et échouent à le faire.

Le modèle est devenu l'épine dorsale de toute une industrie d'exercice correctif, et il est réellement utile comme raccourci pédagogique. Le problème a commencé quand il a été traité comme un mécanisme. Chaque maillon de cette chaîne fait une prédiction testable, et des chercheurs en ont maintenant testé plusieurs.

Voici ce que disent les mesures sur la bascule du bassin chez des personnes qui se sentent bien, à quoi ressemble réellement la courbe lombaire chez les personnes souffrant de mal de dos, si des fléchisseurs de hanche courts désactivent vraiment un fessier, et quelles parties du programme correctif standard valent quand même votre temps d'entraînement.

Ce Que Décrit le Syndrome Croisé Inférieur

Le schéma nomme quatre groupes musculaires et attribue un rôle à chacun.

Dits courts et hyperactifs : le psoas-iliaque et le droit fémoral à l'avant de la hanche, et les érecteurs spinaux lombaires courant de part et d'autre du bas du dos. Les fléchisseurs de hanche se raccourcissent à force de rester assis. Les érecteurs sont censés compenser en tirant l'arrière du bassin vers le bas.

Dits longs et inhibés : le grand fessier et le moyen fessier à l'arrière, le grand droit de l'abdomen et la paroi abdominale profonde à l'avant. Ce sont les muscles qui remettraient le bassin en place s'ils faisaient leur travail.

L'apparence prévue est un bassin tourné vers l'avant, une courbe intérieure exagérée dans le bas du dos, un ventre porté en avant des articulations de la hanche, et des fessiers qui paraissent plats. Si vous avez lu quoi que ce soit sur les fléchisseurs de hanche raides, vous connaissez déjà ce schéma. Notre guide sur les fléchisseurs de hanche raides couvre l'évaluation pratique et la routine. Cette page traite de savoir si le mécanisme est réel.

La Recherche : Ce Que Montrent les Études

Herrington 2011 : La Bascule Avant Est la Norme, Pas l'Exception

Herrington (2011) dans Manual Therapy a mené l'étude qui aurait dû être faite en premier. Il a mesuré la bascule du bassin avec un appareil de palpation PALM chez 120 adultes en bonne santé et sans symptômes, 65 hommes et 55 femmes, d'âge moyen 23,8 ans. L'objectif était de déterminer à quoi ressemble le normal avant que les cliniciens ne continuent à qualifier les écarts d'anormaux.

• Hommes : 85 % de bascule antérieure, 6 % postérieure, 9 % neutre.
• Femmes : 75 % de bascule antérieure, 7 % postérieure, 18 % neutre.
• Ampleur : la plupart des bascules antérieures se situaient dans environ 7 degrés de la position neutre.

Chacune de ces personnes était asymptomatique. Si quatre jeunes adultes sans douleur sur cinq se tiennent avec un bassin basculé vers l'avant, alors un bassin basculé vers l'avant est ce que fait un bassin la plupart du temps. En trouver un chez soi n'est pas une découverte.

Chun 2017 : Le Mal de Dos Accompagne Moins de Courbe, Pas Plus

Chun, Lim, Kim, Hwang et Chung (2017) dans The Spine Journal ont regroupé la littérature observationnelle comparant la courbure lordotique lombaire chez les personnes avec et sans mal de dos. Le modèle croisé inférieur prédit que le mal de dos devrait s'accompagner de plus de lordose, puisque la bascule avant du bassin approfondit la courbe. La méta-analyse a trouvé l'inverse. Les personnes souffrant de mal de dos, en particulier celles présentant une pathologie discale, avaient une lordose lombaire significativement atténuée comparée aux témoins sans douleur.

Les auteurs sont prudents sur ce que cela signifie. L'hétérogénéité entre les études était élevée, à 65 %, le risque de biais n'était pas faible, et les données observationnelles ne peuvent pas établir ce qui est venu en premier. Une courbe plus plate pourrait être une conséquence de la protection contre la douleur plutôt qu'une cause de celle-ci. Ce que l'analyse exclut réellement, c'est la version simple de l'histoire où une courbe plus prononcée est le problème.

Mills 2015 : Des Fléchisseurs de Hanche Courts Ont Changé la Stratégie, Pas la Force

Le cœur mécanique du modèle est l'inhibition réciproque : un fléchisseur de hanche court est censé désactiver son opposé, le grand fessier. Mills et collègues (2015) dans l'International Journal of Sports Physical Therapy ont testé cela directement. Ils ont utilisé un test de Thomas modifié pour répartir 40 joueuses de football universitaires en un groupe à fléchisseur de hanche restreint et un groupe à longueur normale, puis ont mesuré l'électromyographie et la biomécanique pendant une tâche de réception au sol.

Le groupe restreint a effectivement montré une activation plus faible du grand fessier et un ratio de coactivation grand fessier/biceps fémoral plus bas. Mais la force isométrique du grand fessier était la même entre les groupes, tout comme les moments d'extension de hanche et de genou. Le groupe restreint a produit le même résultat en utilisant un mélange musculaire différent. C'est une différence de coordination, et l'appeler un fessier désactivé exagère considérablement. Notre guide sur les exercices d'activation des fessiers retrace d'où vient cette idée et combien de temps d'échauffement elle mérite.

Sadler 2019 : Le Résultat Sur le Moyen Fessier Qui Tient Vraiment

Tout dans le modèle n'échoue pas. Sadler, Cassidy, Peterson, Spink et Chuter (2019) dans BMC Musculoskeletal Disorders ont examiné 24 études comparant 1 088 personnes souffrant de mal de dos à 998 sans douleur. Les personnes souffrant de mal de dos avaient une force du moyen fessier systématiquement réduite et davantage de points gâchettes dans ce muscle. Les résultats concernant le niveau d'activation, la fatigabilité, le timing d'activation, la surface de section et l'épaisseur étaient tous non concluants.

Le muscle du côté de la hanche est donc bel et bien plus faible dans cette population. Que cette faiblesse ait causé la douleur ou l'ait suivie reste non résolu, et la revue le dit franchement. Dans tous les cas, c'est un déficit entraînable, et le travail d'abduction de hanche est peu coûteux à programmer.

Dimitrijevic 2022 : L'Exercice Correctif Fait Bel et Bien Bouger la Courbe

Dimitrijevic, Scepanovic, Milankov, Milankov et Drid (2022) dans l'International Journal of Environmental Research and Public Health ont regroupé 10 essais avec 482 participants sur l'exercice correctif et l'angle lordotique lombaire. L'effet regroupé était modéré et clairement significatif, avec une différence moyenne standardisée de 0,55 et un intervalle de confiance de 0,36 à 0,75. Le travail de stabilisation lombaire, l'entraînement en flexion de Williams, l'exercice en suspension, la stabilité du tronc combinée à l'étirement, et le pilates ont tous produit des réductions. Les participants plus jeunes répondaient légèrement mieux que les plus âgés.

Il vaut la peine d'être précis sur ce qui a été mesuré. Le résultat était l'angle, pas la douleur, pas la fonction, rien qu'une personne remarquerait dans la vie quotidienne. La courbe est entraînable. Ce n'est pas la même chose que de dire que la courbe était ce qui nécessitait un traitement.

La Bascule Antérieure du Bassin Est-Elle Un Problème du Tout ?

Seulement quand elle s'accompagne d'autre chose. C'est le résumé honnête, et il découle de deux corpus de preuves.

Swain, Pan, Owen, Schmidt et Belavy (2020) dans le Journal of Biomechanics ont mené une revue parapluie, une revue systématique de revues systématiques, cherchant à savoir si les postures spinales ou les expositions physiques causent le mal de dos. Malgré un grand nombre de revues disponibles, ils n'ont trouvé aucun consensus sur la causalité. Des associations existent. La causalité n'a pas été démontrée, et la qualité des revues faisant cette affirmation était variable.

Pendant ce temps, la littérature sur le traitement continue d'aboutir au même endroit. Saragiotto et collègues (2016), dans une revue Cochrane de 29 essais et 2 431 participants, ont trouvé l'exercice de contrôle moteur cliniquement meilleur qu'une intervention minimale pour le mal de dos chronique non spécifique, mais pas meilleur que d'autres types d'exercice. Si corriger un défaut postural spécifique était l'ingrédient actif, le style d'exercice qui le cible devrait surpasser ceux qui ne le font pas. Ce n'est pas le cas.

Ce qui reste est une position plus simple et plus défendable. Un bassin basculé vers l'avant est normal. Des abducteurs de hanche faibles, une faible endurance du tronc, et une hanche qui ne peut pas s'étendre sous charge sont réels et mesurables, et ils répondent à l'entraînement. Poursuivez la capacité, pas l'alignement. Notre revue sur la recherche sur l'exercice pour le mal de dos approfondit ce qui aide vraiment une fois que les symptômes sont présents.

Pourquoi le Schéma Pelvien N'est Pas le Schéma Cervical

Janda a décrit un schéma en miroir au niveau de la ceinture scapulaire, et les deux sont habituellement enseignés comme une seule idée appliquée deux fois. La preuve les traite très différemment, et la raison est la charge et l'os.

Le bassin se situe entre deux articulations à rotule dont l'orientation est une anatomie squelettique fixe. L'antéversion fémorale, l'angle acétabulaire et la forme du sacrum varient énormément d'une personne à l'autre et fixent une grande partie de la bascule de repos avant même qu'un muscle n'y contribue. De plus, le bassin porte tout le poids du haut du corps à chaque minute debout, et les fléchisseurs de hanche censés le déformer traversent deux articulations, donc leur longueur est confondue avec la position du genou à chaque mesure. C'est beaucoup de bruit à traverser pour un modèle d'équilibre musculaire, et c'est pourquoi Herrington a trouvé la plupart des personnes en bonne santé du côté « anormal » de la ligne.

La ceinture scapulaire n'a aucune de ces contraintes, ce qui explique pourquoi les essais d'intervention y produisent des résultats bien plus nets. Notre revue sur la recherche du syndrome croisé supérieur couvre ces essais en détail. Lire les deux ensemble est le moyen le plus rapide de voir pourquoi « déséquilibre musculaire » est une meilleure description à l'épaule qu'à la hanche.

Idées Reçues Courantes

Idée reçue : « La bascule antérieure du bassin signifie que vos fessiers ne fonctionnent pas »

La bascule et la fonction fessière sont bien moins liées que ne le suggère le schéma. Mills 2015 a trouvé une force isométrique normale du grand fessier dans le groupe à fléchisseurs de hanche restreints. Sadler 2019 a trouvé une force réduite du moyen fessier chez les personnes souffrant de mal de dos, mais n'a pas pu établir la direction. Une bascule visible ne vous dit presque rien sur ce qu'un muscle peut produire. Testez la force directement plutôt que de l'inférer d'une silhouette.

Idée reçue : « Étirer les fléchisseurs de hanche fera reculer le bassin »

L'étirement seul déplace rarement la bascule de repos, parce que la bascule de repos n'est pas principalement un problème de longueur. Dimitrijevic 2022 a trouvé des changements d'angle chez des programmes combinant stabilisation ou travail du tronc avec étirement, pas avec l'étirement seul. Traitez le travail de longueur du fléchisseur de hanche comme un ingrédient qui rend l'extension de hanche chargée plus confortable, pas comme l'intervention elle-même.

Idée reçue : « Une courbe lombaire plus prononcée est ce qui fait mal à votre dos »

Chun 2017 a trouvé l'association inverse, avec des courbes plus plates dans les groupes souffrant de mal de dos, et Swain 2020 n'a trouvé aucun consensus causal pour la posture spinale en général. Si une personne souffrant de mal de dos a aussi une grande lordose, ce sont deux faits la concernant, pas un fait expliquant l'autre.

Ce Que Devrait Vraiment Contenir un Programme Contre le Syndrome Croisé Inférieur

Réduisez le modèle à ce qui a des preuves derrière lui, et il reste un programme court, sans fioritures et efficace. Tout fonctionne à la maison sans autre équipement qu'un tapis.

Chargez l'Extension de Hanche Sur Toute l'Amplitude

• Charnières de hanche : soulevé de terre roumain avec haltères, ou une charnière de hanche vers un toucher de mur si vous n'en avez pas. Deux à quatre séries de 8 à 12, en ajoutant de la charge au fil des semaines via la surcharge progressive.
• Ponts fessiers et ponts unilatéraux : deux à trois séries de 10 à 15 avec une pause de deux secondes en haut.
• Fentes bulgares et montées sur banc : celles-ci chargent l'extension de hanche et la longueur du fléchisseur de hanche en même temps, ce qui est plus efficace en termes de temps que de faire chacun séparément.

Entraînez l'Abduction de Hanche Directement

• Abduction en position allongée sur le côté et planche latérale avec abduction de hanche : c'est l'unique déficit que Sadler 2019 a trouvé de manière constante, il mérite donc des séries dédiées plutôt qu'une place dans l'échauffement.
• Dose : deux à trois séries de 12 à 15 par côté, deux fois par semaine, progressées en ajoutant une bande ou en ralentissant la phase de descente.

Construisez l'Endurance du Tronc, Pas Seulement la Tension

• Planches latérales, dead bugs et bird dogs : la famille de contrôle moteur que Saragiotto 2016 a trouvée cliniquement utile. Tenez en temps et ajoutez du temps plutôt que de poursuivre des variantes plus difficiles trop tôt.
• Fréquence : deux à trois séances par semaine pendant au moins huit semaines, la fenêtre la plus courte qu'un des essais réussis ait utilisée.

Si l'obstacle est que rien de tout cela ne rentre entre un trajet et une journée de travail, c'est un problème de programmation plutôt qu'un problème de motivation. Notre guide sur une application d'entraînement à domicile sans équipement couvre les options pour entraîner ce schéma dans un salon, et notre guide des exercices de stabilité du tronc présente les progressions du tronc dans l'ordre.

Ce Que la Recherche Suggère Pour la Suite

Quelques éléments régleraient cette littérature, et aucun n'a été réalisé.

Personne n'a mené d'étude prospective mesurant la bascule du bassin chez des adultes sans douleur et les suivant assez longtemps pour voir qui développe un mal de dos. Tant que cela n'existe pas, toute affirmation selon laquelle la bascule cause quoi que ce soit reste une inférence tirée d'instantanés transversaux.

Les outils de mesure sont aussi plus faibles que la confiance qui les entoure ne le suggère. Les appareils de palpation, les inclinomètres et les repères photographiques dépendent tous de la localisation de repères osseux à travers les tissus mous, et la fiabilité diminue à mesure que la composition corporelle varie. La mesure radiographique est précise, et personne n'irradie des personnes en bonne santé pour vérifier leur posture.

Il existe aussi un problème de définition. Les essais recrutant pour ce schéma utilisent des seuils d'angle différents, des tests différents pour la longueur du fléchisseur de hanche, et des critères différents pour qualifier un fessier de faible. Cela rend le regroupement des résultats entre études plus difficile que ne le suggèrent les forest plots bien ordonnés.

Ce que tout cela signifie n'est pas « ignorez vos hanches ». La force des abducteurs de hanche, l'extension de hanche sous charge et l'endurance du tronc valent la peine d'être entraînées pour leurs propres mérites, et les exercices que le modèle recommande sont en majorité de bons exercices. Ce qu'il faut abandonner, c'est le diagnostic, l'urgence, et l'idée qu'une photo de votre profil debout vous dit quelque chose d'important sur votre avenir.

Références

1. Herrington L. "Assessment of the degree of pelvic tilt within a normal asymptomatic population." Man Ther. 2011;16(6):646-648. doi:10.1016/j.math.2011.04.006
2. Chun SW, Lim CY, Kim K, Hwang J, Chung SG. "The relationships between low back pain and lumbar lordosis: a systematic review and meta-analysis." Spine J. 2017;17(8):1180-1191. doi:10.1016/j.spinee.2017.04.034
3. Mills M, Frank B, Goto S, et al. "Effect of restricted hip flexor muscle length on hip extensor muscle activity and lower extremity biomechanics in college-aged female soccer players." Int J Sports Phys Ther. 2015;10(7):946-954. PMID: 26673683
4. Sadler S, Cassidy S, Peterson B, Spink M, Chuter V. "Gluteus medius muscle function in people with and without low back pain: a systematic review." BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):463. doi:10.1186/s12891-019-2833-4
5. Dimitrijevic V, Scepanovic T, Milankov V, Milankov M, Drid P. "Effects of Corrective Exercises on Lumbar Lordotic Angle Correction: A Systematic Review and Meta-Analysis." Int J Environ Res Public Health. 2022;19(8):4906. doi:10.3390/ijerph19084906
6. Swain CTV, Pan F, Owen PJ, Schmidt H, Belavy DL. "No consensus on causality of spine postures or physical exposure and low back pain: A systematic review of systematic reviews." J Biomech. 2020;102:109312. doi:10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
7. Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, et al. "Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain." Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1):CD012004. doi:10.1002/14651858.CD012004